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成都市养老机构老年人健康及 功能综合评估

2016-07-27 >

  次

前  言.........................II

1 范围.........................1

2 规范性引用文件........................1

3 术语和定义.........................1

4 评估指标.........................2

5 评估实施.........................2

6 评估分级........................3

7 评估结果的使用........................5

附录A(规范性附录)成都市养老机构老年人健康及功能综合评估基本信息表.........................6

附录B(规范性附录)成都市养老机构老年人健康及功能综合评估表.........................9

附录C(规范性附录)成都市养老机构老年人健康及功能综合评估报告.........................13

 

  言

 

本标准按照GB/T1.1-2009给出的规则起草。

本标准由成都市民政局提出。

本标准起草单位:成都市民政局、四川大学华西医院、成都市第一社会福利院、成都市温江区第一社会福利院。

本标准主要起草人:刘永昌、陈瑜璐、代月川、倪红刚、董碧蓉、余彬、韦克难、徐燕娜、任晓秋。


成都市养老机构老年人健康及功能综合评估

1 范围

本标准规定了养老机构对老年人进行健康及功能综合评估的指标、评估实施、评估分级及评估结果的使用。

本标准适用于成都市行政区域范围内的养老机构。

2 规范性引用文件

下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件,仅所注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件,其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。

GB/T 29353-2012养老机构基本规范

MZ/T 039-2013老年人能力评估

3  术语和定义

下列术语和定义适用于本标准。

3.1  

养老机构 (senior care organization )

为老年人提供生活照料、膳食、康复、护理、医疗保健等综合性服务的各类组织。

[选自GB/T 29353—2012《养老机构基本规范》,定义3.1]

3.2 

日常生活活动(activity of daily living)

个体为独立生活而每天必须反复进行的、最基本的、具有共同性的身体动作群,即进行衣、食、住、行、个人卫生等日常活动的基本动作和技巧。

[选自MZ/T 039-2013《老年人能力评估》,定义2.3]

3.3  

精神状态(mental status)

个体在认知功能、行为、情绪等方面的表现。

[选自MZ/T 039-2013《老年人能力评估》,定义2.4]

3.4 

感知觉与沟通sensory and communication

个体在意识水平、视力、听力、沟通交流等方面的主观条件。

[选自MZ/T 039-2013《老年人能力评估》,定义2.5]

3.5  

社会参与( social involvement)

个体与周围人群和环境的联系与交流状况。

[选自MZ/T 039-2013《老年人能力评估》,定义2.6]

4 评估指标

4.1 一级指标共5个,包括日常生活活动、精神状态、营养状况、感知觉与沟通、社会参与。

4.2 二级指标共28个,参见表1。日常生活活动采用Barthel指数分级进行评定,包括10个二级指标;精神状态包括3个二级指标;营养状况包括6个二级指标;感知觉与沟通包括4个二级指标;社会参与包括5个二级指标。各项指标的评分标准参见附录B“成都市老年人健康功能综合评估表”。

表1  老年人健康功能综合评估指标

一级指标

二级指标

日常生活活动

进食、洗澡、修饰、穿衣、大便控制、小便控制、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯

精神状态

认知功能、攻击行为、抑郁症状

营养状况

食量、体重、活动能力、心理创伤或急性疾病、精神心理问题、体重指数或小腿围

感知觉与沟通

意识水平、视力、听力、沟通交流

社会参与

生活能力、工作能力、时间/空间定向、人物定向、社会交往能力

5 评估实施

5.1 评估原则

5.1.1 科学、合理、公平、公正和高标准原则。专业评估员通过评估工具和方法采集信息,对老年人健康功能进行综合评估。

5.1.2 以人为本的动态评估原则。根据老年人身体状况的变化,建立持续与定期评估制度。

5.1.3 提供专业化服务的原则。根据评估结果确定服务等级,提供个性化、专业化的个案和整体服务。

5.2 评估提供方

5.2.1 评估机构应获得民政部门的资格认证或委托,负责委派或指定评估员对老年人进行评估。

5.2.2 评估员应为经过专门培训并获得资格认证的专业人员,受评估机构的委派,对老年人进行评估。

5.2.3 评估机构应在15日内完成评估。对评估结果存在异议时,可在7日内申请复评。

5.3 评估方法

5.3.1 评估员应佩戴资格证,在指定地点对老年人进行评估,每次评估应由两名评估员同时进行。

5.3.2 评估员通过询问被评估者或主要照顾者,按照附录A、B、C顺序,进行基本信息采集、健康功能逐项评估、综合评估报告,最终确定老年人健康功能等级,进行确认并签名。

5.4 评估阶段

5.4.1 首次评估

首次入住养老机构的老年人,应接受评估提供方进行的首次评估。评估提供方应向老年人或授权委托人解释评估的目的和要求,取得老年人的合作,并建立评估档案。

5.4.2 阶段评估

老年人在入住养老机构后,应接受养老机构安排的定期评估。定期评估主要是回顾和总结老年人入住养老机构后面临的健康功能状况,通过个案追踪,养老机构应及时调整服务方案,改进质量。

5.4.3 即时评估

当老年人健康功能状况发生变化时,养老机构应安排对老年人进行即时评估。即时评估应回顾老年人既往健康功能状况,结合老年人目前出现的健康功能问题和严重程度,为养老机构制定下一步照护方案提供依据。

6 评估分级

6.1 各一级指标的分级

6.1.1 日常生活活动通过对10个二级指标的评定,将其得分相加得到总分,等级划分见表2。

表2  日常生活活动等级划分

分级

分级名称

分级标准

0

能力完好

总分为100分

1

轻度失能

总分为65~95分

2

中度失能

总分为45~60分

3

重度失能

总分≤40分

6.1.2 精神状态通过对3个二级指标的评定,将其得分相加得到总分,等级划分见表3。

表3 精神状态等级划分

分级

分级名称

分级标准

0

能力完好

总分为0分

1

轻度失能

总分为1分

2

中度失能

总分为2~3分

3

重度失能

总分为4~6分

6.1.3 营养状况通过对6个二级指标的评定,将其得分相加得到总分,等级划分见表4。

 

 

表4 营养状况等级划分

分级

分级名称

分级标准

0

营养良好

总分为12~14分

1

轻度营养不良风险

总分为8~11分

2

中度营养不良风险

总分为5~7分

3

营养不良

总分≤4分

6.1.4 感知觉与沟通通过对4个二级指标的评定,等级划分见表5。

表5 感知觉与沟通等级划分

分级

分级名称

分级标准

0

能力完好

意识为清醒,视力和听力评定为0或1,沟通评定为0

1

轻度受损

意识为清醒,但视力或听力中至少一项评定为2,或沟通评定为1

2

中度受损

意识为清醒,但视力或听力中至少一项评定为3,或沟通评定为2;

或意识为嗜睡,视力或听力评定为3及以下,沟通评定为2及以下

3

重度受损

意识为清醒或嗜睡,视力或听力中至少一项评定为4,或沟通评定为3;或意识为昏睡或昏迷

6.1.5 社会参与通过对5个二级指标的评定,将其得分相加得到总分,等级划分见表6。

表6 社会参与等级划分

分级

分级名称

分级标准

0

能力完好

总分为0~2分

1

轻度受损

总分为3~7分

2

中度受损

总分为8~13分

3

重度受损

总分为14~20分

6.2 老年人健康功能综合评估等级划分

6.2.1 日常生活活动、精神状态、营养状况、感知觉与沟通、社会参与这5个一级指标的分级,将老年人健康及功能划分为0(能力完好)、1(轻度失能)、2(中度失能)、3(重度失能)4个等级,等级划分标准见表7。

 表7  老年人健康功能综合评估等级标准

分级

分级名称

分级标准

0

能力完好

日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、营养状况分级均为0,社会参与分级为0或1。

1

轻度失能

日常生活活动分级为0,但精神状态、营养状况、感知觉与沟通中至少一项分级为1或2,或社会参与的分级为2;

或日常生活活动分级为1,精神状态、营养状况、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项的分级为0或1。

2

中度失能

日常生活活动分级为1,但精神状态、营养状况、感知觉与沟通、社会参与均为2,或有一项为3;

或日常生活活动分级均为2,且精神状态、营养状况、感知觉与沟通、社会参与中有1-2项的分级为1或2。

3

重度失能

日常生活活动的分级为3;

或日常生活活动、精神状态、营养状况、感知觉与沟通、社会参与分级均为2;

或日常生活活动分级为2,且精神状态分级为1或2,营养状况、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项分级为3。

注1:处于昏迷状态者,直接评定为重度失能。若意识转为清醒,需重新进行评估。

2:有以下情况之一者,在原有能力级别上提高一个级别:①近30天内发生过2次及以上跌倒、噎食、自杀、走失;②有精神疾病;③确诊为认知障碍/痴呆。④最近三个月内罹患了严重外伤、器质性疾病⑤已经患有的疾病处于活动期或出现恶化的倾向⑥存在必须使用药物维持治疗效果的躯体疾病。

3:有以下情况之者,在原有能力级别上提高二个级别:有出现危及生命的紧急情况,躯体疾病出现明显的恶化。

6.2.2 老年人健康及功能综合评估是基础性评估,只提供健康功能状态分级。评估结果仅作为老年人现有状态的说明,不代表今后的状况且非疾病的诊断。对有精神疾病的老年人,宜进一步进行专科评估。

6.3 意外风险评估

对养老机构老年人实施跌倒、压疮、噎食、自杀等意外风险评估,根据评估结果,针对可能发生风险的危险因素实施护理,可以有效降低老年人意外事件的发生。

7 评估结果的使用

7.1 养老机构应依据评估结果,运用专业化的服务手段,为老年人制定个案或整体服务方案。

7.2 养老机构应依据评估结果,为老年人入院、转介、出院和风险控制的提供依据。

7.3 养老机构应依据评估结果,对老年人失能程度改善适实跟踪,进行质量评价和改进。    

附 录 A
(规范性附录)

成都市养老机构老年人健康及功能综合评估基本信息表

见表A.1,A.2,A.3,A.4。

表A.1 评估基本信息

评估编号

 

评估类型

□首次   □定期   □即时

评估基准日期

□□□□年□□月□□日

评估机构

 

评估员

 

 

表A.2 被评估者基本信息表

申请人姓名

 

身份证号码

 

社保卡号

 

性   别

□男     □女

出生日期

年  月  日

民  族

□汉族  □其他:

宗教信仰

□无    □有:

婚姻状况

□未婚    □已婚    □丧偶    □离婚    □未说明的婚姻状况

文化程度

□文盲    □小学    □初中□高中/技校/中专    □大学专科及以上      □不详

居住情况

□独居    □与配偶/伴侣居住    □与子女居住    □与父母居住    □与兄弟姐们居住

□与其他亲属居住       □与非亲属关系的人居住    □养老机构

医疗费用支付方式

□城镇职工基本医疗保险  □城镇居民基本医疗保险    □新型农村合作医疗

□贫困救助   □商业医疗保险   □全公费   □全自费   □其他:

经济条件

□三无   □低保   □低收入  □无社保(非低保、低收入)

□2000元以下     □2000-3000元        □其他:

经济来源

□退休金/养老金    □子女补贴   □亲友资助    □其他补贴

户籍所在地

省       市区(县)                     街道(镇)

居住地址

省       市区(县)                     街道(镇)

邮    编

 

住宅电话

 

手   机

 

 表A.3 健康信息采集表

入院方式

□步行    □扶行      □拐杖      □轮椅      □平车     □其他:

体重(kg)

 

血   型

 

过敏史

□无       □有:     □不详         

外伤、手术史

□无       □有:

家族病史

□无       □有:

既往病史

□无       □有:

现病史

□冠心病  □糖尿病 □高血压  □高脂血症  □贫血  □慢性肾功能不全  □骨折

□慢性阻塞性肺病    □中风后遗症  □帕金森氏病    □阿尔茨海默病    □白内障

□骨质疏松症   □恶性肿瘤□前列腺肥大  □大小便失禁 □便秘     □其他:

饮食状况

□正常  □软食  □流质   □吞咽困难   □留置胃管

皮肤粘膜

□正常 □苍白  □潮红  □紫绀  □黄染   □皮疹  □水肿□压疮□其他:  

头颈部

□老年环   □晶状体浑浊  □视力正常  □视力下降  □失明  □其他:

□听力正常□听力下降   □失聪     □其他:

□鼻腔通畅 □鼻窦压痛   □鼻翼煽动  □其他:

口腔

□黏膜溃疡□牙龈萎缩   □活动义齿  □固定义齿  □缺齿    □其他:

声音

□正常     □嘶哑       □失语      □其他:

颈部

□活动自如□活动受限   □其他:

胸   部

双肺

□正常    □桶状胸    □胸部疼痛、压痛  □呼吸音异常  □其他:

心脏

□正常     □心尖抬举样搏动  □心界扩大  □心音异常    □其他:

腹   部

□外形正常  □腹部膨隆  □腹软   □压痛      □移动性浊音 

肛门生殖器

□无异常     □痔疮       □肛瘘   □肛周脓肿  □其他:

脊柱四肢

脊柱

□正常    □畸形    □叩痛  □强直  □其他:

四肢

□正常      □关节强直    □肌肉萎缩   □关节变形   □下肢水肿   □缺如 

□肌力下降  □功能丧失   □其他:

排泄

小便

□正常□潴留  □失禁□留置尿管□其他:

大便

□正常 □便秘 □大便次数增加(<3次∕日)□失禁  □直肠改道  □其他:

睡眠

□正常□入睡困难  □药物辅助□嗜睡□其他:

入院体检

血常规 、大小便常规:

血生化:

X光:

B超:

心电图:

骨密度:

其他:

用药情况

 

近30天内意外事件

跌倒

□无  □发生过1次  □发生过2次   □发生过3次及以上

压疮

□无  □发生过1次  □发生过2次   □发生过3次及以上

噎食

□无  □发生过1次  □发生过2次   □发生过3次及以上

自杀

□无  □发生过1次  □发生过2次   □发生过3次及以上

其他

□无  □发生过1次  □发生过2次   □发生过3次及以上

表A.4 信息提供者及联系人信息

信息提供者的姓名

 

信息提供者与老人的关系

□配偶  □子女□其他亲属  □雇佣照顾着  □其他

代理人姓名

 

代理人与老人的关系

□配偶  □子女□其他亲属  □其他

代理人电话

 

代理人地址

省    市区(县)                街道(镇)

B           

C           

附 录 B 

(规范性附录)

成都市养老机构老年人健康及功能综合评估表

见表B.1,B.2,B.3,B.4,B.5。

表B.1 日常生活功能评估

进食:指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程

□分

10分,可独立进食(在合理的时间内独立进食准备好的食物)

5分, 需部分帮助(进食过程中需要一定帮助,如协助把持餐具)

0分, 需极大帮助或完全依赖他人,或有留置营养管

洗澡

□分

5分, 准备好洗澡水后,可自己独立完成洗澡过程

0分, 在洗澡过程中需他人帮助

修饰:指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等

 

□分

5分, 可自己独立完成

0分, 需他人帮助

穿衣:指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带

□分

10分,可独立完成

5分, 需部分帮助(能自己穿脱,但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链)

0分, 需极大帮助或完全依赖他人

大便控制

□分

10分,可控制大便

5分, 偶尔失控(每周<1次),或需要他人提示

0分, 完全失控

小便控制

□分

10分,可控制小便

5分, 偶尔失控(每天<1次,但每周>1次),或需要他人提示

0分, 完全失控,或留置导尿管

如厕:包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水

□分

10分,可独立完成

5分, 需部分帮助(需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等)

0分, 需极大帮助或完全依赖他人

床椅转移

□分

15分,可独立完成

10分,需部分帮助(需他人搀扶或使用拐杖)

5分, 需极大帮助(较大程度上依赖他人搀扶和帮助)

0分, 完全依赖他人

平地行走

□分

15分,可独立在平地上行走45m

10分,需部分帮助(因肢体残疾、平衡能力差、过度虚弱、视力等问题,在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具)

5分, 需极大帮助(因肢体残疾、平衡能力差、过度虚弱、视力等问题,在较大程度上依赖他人搀扶,或坐在轮椅上自行移动)

0分, 完全依赖他人

上下楼梯

□分

10分,可独立上下楼梯(连续上下10-15个台阶)

5分, 需部分帮助(需扶着楼梯、他人搀扶,或使用拐杖等)

0分, 需极大帮助或完全依赖他人

日常生活活动总分

□分

上述10个项目得分之和

日常生活活动分级

□级

0能力完好:总分100分                 1轻度受损:总分65-95分

2中度受损:总分45-60分               3重度受损:总分≤40分

认知功能

测验

“我说三样东西,请重复一遍,并记住,一会儿会问您”:苹果、手表、国旗

(1)画钟测验:“请在这儿画一个圆形时钟,在时钟上标出10点45分”

(2)回忆词语:“现在请您告诉我,刚才我要您记住的三样东西是什么?”

答:_______、________、________(不必按顺序)

□分

0分,画钟正确(画出一个闭锁圆,指针位置准确),且能回忆出2-3个词

1分,画钟错误(画的圆不闭锁,或指针位置不准确),或只回忆出0-1个词

2分,已确诊为认知障碍,如老年痴呆

攻击行为

□分

0分,无身体攻击行为(如打/踢/推/咬/抓/摔东西)和语言攻击行为(如骂人、语言威胁、尖叫)

1分,每月有几次身体攻击行为,或每周有几次语言攻击行为

2分,每周有几次身体攻击行为,或每日有语言攻击行为

抑郁症状

□分

0分,无

1分,情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动

2分,有自杀念头或自杀行为

精神状态总分

□分

上述3个项目得分之和

精神状态分级

□级

0能力完好:总分为0分                     1轻度受损:总分为1分

2中度受损:总分2-3分                     3重度受损:总分4-6分

表B.2 精神状态评估

表B.3 营养状况评估

A 过去3个月内有没有因为食欲不振、消化问题、咀嚼或吞咽困难而减少食量?

   0= 食量严重减少            1= 食量中度减少         2= 食量没有改变

B 过去3个月内体重下降的情况 

   0= 体重下降大于3kg        1= 不清楚               2= 体重下降1-3kg        3= 体重没有下降

C 活动能力  

   0= 需长期卧床或坐轮椅      1= 可以下床或离开轮椅,但不能外出                2= 可以外出

D  过去3个月内有没有受到心理创伤或患上急性疾病?

  0= 有                      2= 没有

E 精神心理问题  

  0= 严重痴呆或抑郁          1= 轻度痴呆             2= 没有精神心理问题

F1体重指数(BMI)(kg∕m2) 

  0= BMI<19                1= 19≤ BMI<21          2= 21≤ BMI<23          3= BMI≥23

F2 如不能取得体重指数(BMI),请以问题F2代替F1。如已完成F1,请不要回答F2

小腿围(CC)(cm)          0= CC<31                 3= CC≥31

总分

□分

上述3个项目得分之和

营养状态分级

□级

0营养良好 :12-14分              1轻度营养不良风险:8—11分

2中度营养不良风险:5-7分         3营养不良:0-4分

表B.4   感知觉与沟通评估

意识水平

□分

0分,神志清醒,对周围环境警觉

1分,嗜睡,表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动患者的肢体时可唤醒,并能进行正确的交谈或执行指令,停止刺激后又继续入睡

2分,昏睡,一般的外界刺激不能使其觉醒,给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒,醒后可简短回答提问,当刺激减弱后又很快进入睡眠状态

3分,昏迷,处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情;处于深昏迷时对刺激无反应(若评定为昏迷,直接评定为重度失能,可不进行以下项目的评估)

视力:若平日带老花镜或近视镜,应在佩戴眼镜的情况下评估

□分

0分,能看清书报上的标准字体

1分,能看清楚大字体,但看不清书报上的标准字体

2分,视力有限,看不清报纸大标题,但能辨认物体

3分,辨认物体有困难,但眼睛能跟随物体移动,只能看到光、颜色和形状

4分,没有视力,眼睛不能跟随物体移动

听力:若平时佩戴助听器,应在佩戴助听器的情况下评估

□分

0分,可正常交谈,能听到电视、电话、门铃的声音

1分,在轻声说话或说话距离超过2米时听不清

2分,正常交流有些困难,需在安静的环静或大声说话才能听到

3分,讲话者大声说话或说话很慢,才能部分听见

4分,完全听不见

沟通交流:包括非语言沟通

□分

0分,无困难,能与他人正常沟通和交流

1分,能够表达自己的需要及理解别人的话,但需要增加时间或给予帮助

2分,表达需要或理解有困难,需频繁重复或简化口头表达

3分,不能表达需要或理解他人的话

感知觉与沟通分级

□级

0能力完好:意识清醒,且视力和听力评为0或1,沟通评为0

1轻度失能:意识清醒,但视力或听力中至少一项评为2,或沟通评为1。

2中度失能:意识清醒,但视力或听力中至少一项评为3,或沟通评为2;或嗜睡,视力或听力评定为3及以下,沟通评定为2及以下。

3重度失能:意识清醒或嗜睡,但视力或听力中至少一项评为4,或沟通评为3;或昏睡/昏迷

表B.5  社会参与评估

生活能力

□分

0分,除个人生活自理外(如饮食、洗漱、穿戴、二便),能料理家务(如做饭、洗衣)或当家管理事务

1分,除个人生活自理外,能做家务,但欠好,家庭事务安排欠条理

2分,个人生活能自理;只有在他人帮助下才能做些家务,但质量不好

3分,个人基本生活事务能自理(如饮食、二便),在督促下可洗漱

4分,个人基本生活事务(如饮食、二便)需要部分帮助或完全依赖他人帮助

工作能力

□分

0分,原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作可照常进行

1分,原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作能力有所下降

2分,原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作明显不如以往,部分遗忘

3分,对熟练工作只有一些片段保留,技能全部遗忘

4分,对以往的知识或技能全部磨灭

时间/空间定向

□分

0分,时间观念(年、月、日、时)清楚;可单独出远门,能很快掌握新环境的方位

1分,时间观念有些下降,年、月、日清楚,但有时相差几天;可单独来往于近街,知道现住地的名称和方位,但不知回家路线

2分,时间观念较差,年、月、日不清楚,可知上半年或下半年;只能单独在家附近行动,对现住地只知名称,不知道方位

3分,时间观念很差,年、月、日不清楚,可知上午或下午;只能在左邻右舍间串门,对现住地不知名称和方位

4分,无时间观念;不能单独外出

人物定向

□分

0分,知道周围人们的关系,知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女等称谓的意义;可分辨陌生人的大致年龄和身份,可用适当称呼

1分,只知家中亲密近亲的关系,不会分辨陌生人的大致年龄,不能称呼陌生人

2分,只能称呼家中人,或只能照样称呼,不知其关系,不辨辈分

3分,只认识常同住的亲人,可称呼子女或孙子女,可辨熟人和生人

4分,只认识保护人,不辨熟人和生人

社会交往能力

□分

0分,参与社会,在社会环境有一定的适应能力,待人接物恰当

1分,能适应单纯环境,主动接触人,初见面时难让人发现智力问题,不能理解隐喻语

2分,脱离社会,可被动接触,不会主动待人,谈话中很多不适词句,容易上当受骗

3分,勉强可与人交往,谈吐内容不清楚,表情不恰当

4分,难以与人接触

社会参与总分

□分

上述5个项目得分之和

社会参与分级

□级

0能力完好:总分0-2分                       1轻度受损:总分3-7分

2中度受损:总分8-13分                      3重度受损:总分14-20分

附 录 C 

(规范性附录)

成都市养老机构老年人健康及功能综合评估报告

见表C.1。

表C.1 成都市养老机构老年人健康及功能综合评估报告

申请人姓名

 

性别

 

一级指标分级

日常生活活动:□级

精神状态:□级

营养状况:□级

感知觉与沟通:□级

社会参与:□级

老年人健康功能初步等级

能力完好:日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、营养状况分级均为0,社会参与分级为0或1。

轻度失能:日常生活活动分级为0,但精神状态、营养状况、感知觉与沟通中至少一项分级为1或2,或社会参与的分级为2;

或日常生活活动分级为1,精神状态、营养状况、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项的分级为0或1。

中度失能:日常生活活动分级为1,但精神状态、营养状况、感知觉与沟通、社会参与均为2,或有一项为3;

或日常生活活动分级均为2,且精神状态、营养状况、感知觉与沟通、社会参与中有1-2项的分级为1或2。

重度失能:日常生活活动的分级为3;或日常生活活动、精神状态、营养状况、感知觉与沟通、社会参与分级均为2;或日常生活活动分级为2,且精神状态分级为1或2,营养状况、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项分级为3。

□能力完好             □轻度失能              □中度失能         □重度失能                    

等级变更条款

□1有认知症/痴呆、精神疾病者,在原有级别上提高一个等级;

□2近30天内发生过2次及以上跌倒、噎食、自杀、走失者,在原有级别上提高一个等级;

□3处于昏迷状态者,直接评定为重度失能;

□4最近三个月内罹患了严重外伤、器质性疾病,在原有级别上提高一个等级;

□5已经患有的疾病处于活动期或出现恶化的倾向,在原有级别上提高一个等级;

□6存在必须使用药物维持治疗效果的躯体疾病,在原有级别上提高一个等级;

□7有出现危及生命的紧急情况,躯体疾病出现明显的恶化,在原有级别上提高二个等级。

老年人健康功能最终等级

□能力完好           □轻度失能               □中度失能         □重度失能  

评估员签名:                                                   评估时间:       年    月   日

申请人签名:                                                   代理人签名:

备注: 老年人健康功能综合评估是基础性评估,只提供健康功能状态分级。评估结果仅作为老年人现有状态的说明,不代表今后的状况且非疾病的诊断。对有精神疾病的老年人,宜进一步进行专科评估。